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【医療】薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍 京大病院

1: すらいむ ★ 2019/11/19(火) 15:53:35.15 ID:8okf7dpq9.net

京大病院で薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍

 京都大医学部付属病院(京都市左京区)は19日、腎機能障害のある心不全の男性入院患者に、注射薬の炭酸水素ナトリウムを処方する際、誤って本来投与すべき薬剤の6・7倍の濃度の同一成分製剤を投与した結果、6日後に死亡したと発表した。

 京大病院によると、患者は成人男性。炭酸水素ナトリウムは、造影剤を用いたコンピューター断層撮影(CT)の検査を行う際、腎機能への副作用を軽減させるために処方する。
 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだったが、成分は同じながら、商品名の異なる濃度8・4%の製剤を誤投与してしまったという。

 患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

 その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
 止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

 宮本享病院長は「京大病院の治療で良くなることを望んでおられた患者さんご本人、そしてご家族には、薬剤の誤った処方による死亡という、期待を裏切るような結果となったことは誠に申し訳なく、心よりお詫び申し上げる。関係者だけでなく、病院職員の一人一人が自分たちのこととして受け止め、再発防止に努めていく」とのコメントを出した。

京都新聞 11/19(火) 15:06
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20191119-00178531-kyt-soci

引用元: 【医療】薬剤の濃度を誤って投与、入院患者が死亡 本来の6.7倍 京大病院

2: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:54:09.27 ID:vEOt5aZ50.net
なあ財前

41: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:07:58 ID:0qgeE3E50.net
>>2
怖いんだよ里見…(T_T)

3: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:54:25 ID:8m/pyJm30.net
>>1
何重にもミスしとるやんけ

64: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:19:14 ID:lmJYD9Sd0.net
>>3
これはあかんな
なんか他に気をとられてるな

94: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:31:18 ID:tL5lrszn0.net
>>3
直接の死因は肺出血みたいだな。
X線技師の怪力でパニくって圧迫したんだろう(想像)
骨折肺挫傷かな(想像) 内服の抗凝固薬に気づかなかった
とかは、お粗末の極み。

NaHCO3の間違い(同名 異濃度ならまだしも(あかんけど)
製品名違うのに間違うとか、、、)

(多分)不適切な心マと合併症

重要内服薬:出血傾向の把握ミス。

これだけの複合ミスが重なってるんだから、
>「薬剤の誤った処方による死亡」
はきっかけで、それで総崩れになるような
もっと根本的、構造的問題があると思う。

457: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 21:56:24.08 ID:MxpRj9yA0.net
>>94
群馬大学、千葉大学といい旧帝大はろくでもないな!
それに比べて埼玉医大の偉大さを思いしるべし!

461: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 22:02:23.68 ID:0QoB8Okv0.net
>>457
あそこも上は東大、結構入っとるけどなー

572: 名無しさん@1周年 2019/11/20(水) 08:53:12 ID:NQF6fdMk0.net
>>3
これな
これほど重なるのって酷い
患者さんと遺族が気の毒

4: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:54:34 ID:MhQ0iqLC0.net
やっちゃったか(´;ω;`)

5: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:54:35 ID:bmO9LuOA0.net
あるあるwww どんまーい。

6: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:56:02.41 ID:ThTeLO2m0.net
京都の人は京大病院へ行かずに府立医大へ行くと何かで読んだことがある

203: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:06:17 ID:qk1U8ZV40.net
>>6
京大は全国から患者がくるから、空床も少ない。京都市内の重症患者は自動的に京府医に運ばれるか町医者から京府医に紹介される。

279: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:54:18.70 ID:rkR2BR/K0.net
>>203
この場合の行くは進学のことだろ

304: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 18:33:09.31 ID:/2EQ8NN/0.net
>>203
京都市民だけど町医者レベルから京大系か府立系か気にはするし府立系好む人が多い

495: 名無しさん@1周年 2019/11/20(水) 00:47:13.49 ID:7VXz9lzo0.net
>>6
そうだよ。府立医大の方が歴史あるもん

7: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:57:08.49 ID:fN4Qw1jr0.net
首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
賠償金2億円の支払義務発生。

204: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:07:11 ID:hrZQUJEB0.net
>>7
保険で支払われるから痛くも痒くも無い

212: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:09:04.01 ID:M22ku7G80.net
>>204
流石にこれは医師免許剥奪だろ

250: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:27:01.90 ID:AxskDGPi0.net
>>212
医療ミスや事故で免許剥奪はほぼ無い

257: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:30:18.93 ID:M22ku7G80.net
>>250
重過失致傷罪が適用された医者は
流石に剥奪してくれないとなあ、、

399: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:23:36 ID:t5i/ldm10.net
>>212
群馬大だかで面白半分に内視鏡手術して患者を殺しまくった医者すら免許剥奪にはなってない。
あれでOKなんだから、わざと殺したとかじゃなければ何をやっても剥奪はない。

440: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 21:07:55.52 ID:B45VHaO40.net
>>399
30人殺しててワロタ
これもう人体実験やろ

429: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:50:05 ID:zvCnZpWn0.net
>>7
京大は基礎だけやって臨床はやめたら?

8: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:57:57 ID:N4Us/gTg0.net
無能としかいいようのない役立たずで無能な医師だな

9: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:58:33 ID:OlGZpLOV0.net
何歳かによるな

164: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:49:23.65 ID:oAPTKCRx0.net
>>9
これが書いてないとなんとも…でも血液サラサラ飲んでたんならそこそこ高齢だったのでは

169: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:49:59 ID:cbxvUaVN0.net
>>164
三十代だろ?たぶん

195: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:01:56.65 ID:oAPTKCRx0.net
>>169
30代で血液サラサラ飲むのか…

265: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:34:43 ID:pkNQYe3A0.net
>>9
年齢って関係ないんだけどね
高齢でも間違って殺せば高額な賠償金取られるし

390: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:15:27.30 ID:bfoU/D/f0.net
>>265
大雑把に賠償金=逸失利益+慰謝料
逸失利益は平均寿命まで生きたとして後いくらの所得があったか、だから職業や年齢によって変わる

若くて高所得ほど逸失利益は大きくなる

296: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 18:20:22 ID:VVzJZxEo0.net
>>9
これ
70超えてたら無罪でいいよ

10: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:58:34 ID:M4zLn9NB0.net
青葉「大阪はよかった」

11: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 15:59:41 ID:NSPhFJTP0.net
重曹で死ぬなんて

530: 名無しさん@1周年 2019/11/20(水) 05:12:00.11 ID:L94Ud3TM0.net
>>11
ちょっと前まで「重曹がガンに効かないという証拠を出せ!」って大暴れしてた糖質いたけどなw

12: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:00:11 ID:H4Jw2jtk0.net
グダグダじゃねーか
ミスが重なる不幸

13: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:00:22.70 ID:OXtjOsQ40.net
実は白い巨塔みたいなドラマありそう

14: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:00:23.59 ID:oB4ME5uS0.net
何年か前にもこの病院で同じような死亡事故なかった?

37: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:06:27.60 ID:X3JENu4R0.net
>>14
あった。前回は薬剤師のミス

15: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:00:50.91 ID:Cehey/IzO.net
人体実験?

16: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:01:25 ID:riD73v0N0.net
かわいいナースに殺られたならまあいーか〜

17: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:01:47 ID:AxskDGPi0.net
>医師を呼んでほしい

辛かったんだろうなぁ…

312: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 18:49:38 ID:bu/KXsmL0.net
>>17
。・゜・(ノД`)・゜・。

18: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:01:49 ID:cYmr9qKW0.net
人間ホットケーキを作ろうとしたか?

19: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:01:57 ID:bSFpB3CA0.net
医師を呼んで欲しいと医師に訴えた
患者の意思を読んで欲しい

66: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:19:55.73 ID:V3Pi23FC0.net
>>19
ヤブじゃない医師を呼んで欲しかったんやろな

20: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:07 ID:9aRn8xX70.net
ミスしかしてないじゃん
医者を呼んでくれって患者が言ってるし、研修医とかしかいなかったやつなの?

21: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:12 ID:hrYFmkIc0.net
メイロンか。
めまい患者によく使うが まず効かない。

22: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:38 ID:4D4a16z70.net
致しません

23: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:42 ID:mVdwro6Q0.net
京都新聞も表記がおかしいんじゃね?

6・7倍とか1・26%って,
6.7倍,1.26%じゃねぇのか?

254: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:28:10.79 ID:FHAHEHh20.net
>>23
新聞は縦書きなんだよ

24: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:43 ID:0GbchTsh0.net
1.未知・予想外の問題が発生したのに分析無し

2.そして既存手順の確認と再実施だけをしている

=途中の再確認を何千回やってもこの間違いは継続され、患者はどのみち死んでいた。

25: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:02:58 ID:tqqtsdUf0.net
> 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。
なんかもう一から十まで駄目だな

26: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:03:04 ID:szYcX7B50.net
その後心臓マッサージで出血してトドメ
馬鹿すぎだろw

27: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:03:50.75 ID:eYb23Wzn0.net
イシャはどこだ!

28: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:03:55.06 ID:3328zlg10.net
>>1
うまくやったな人体実験

29: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:04:19.74 ID:pAS/YiVz0.net
アスピリンとか?
爺さんはそれで注射の後なかなか血が止まらなかったとか言ってた

30: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:04:25.85 ID:N4Us/gTg0.net
1 本来は濃度1・26%の炭酸水素ナトリウム注射液を投与すべきだった
2 「商品名の異なる」濃度8・4%の製剤を誤投与してしまった
3 看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続した
4 心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった
5 患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまった

どれか一つでも気づけば救えた命

49: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:13:07.78 ID:bhNOUXF90.net
>>30
1.26の製剤なんて1Lのバック製剤じゃん
8.4%は20mlプラアンプルか250mlだろ
どうやったら間違うんだよ

65: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:19:26.56 ID:sP3B9Rz20.net
>>49
間違いってそんなもんだよ
以前勤めてた病院でも5%糖液250mlのところ70%いっちゃて、血糖1000まで上がりICUに直行したって事故があった

206: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:08:12.71 ID:M22ku7G80.net
>>65
そもそもパッケージに書かれてるだろうに(´・ω・`)

215: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:11:27.61 ID:6C+lowWl0.net
>>206
濃度なんぞ他剤でも多い事故なのに
メイロンがそれならとかあまりにも大枠指示で草

363: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:06:10.97 ID:W/QrikPl0.net
>>65
cvからいったのか?
血管死にそう

メイロン副作用止めに使うんか
知らんかた

31: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:04:56.64 ID:M4zLn9NB0.net
なんかグンマレベル・・・

32: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:04:58 ID:846wSteq0.net
一回蘇生したのに、またミスして殺すとはw

33: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:05:09 ID:fN4Qw1jr0.net
商品名の異なる濃度8・4%の製剤を誤投与

 患者は、炭酸水素ナトリウムの点滴開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

 その後、患者は心停止となり、蘇生処置で心拍は再開したものの、心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった。
 止血術などの対応を取ったが、患者の内服薬に抗凝固薬が含まれていることに気づくのが遅れたこともあり、出血を止められず死亡させてしまったという。

すげーーーーーーーーーー4種類の重大ミス   コワーーーーーーーーー
京大病院。

432: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:55:10.86 ID:zvCnZpWn0.net
>>33
きょうだいのいしや「高濃度の重曹水の点滴投与の開始直後から血管の痛みや顔面のほてり、首のしびれ。その後心停止か。ええデータ取れたで。」

34: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:05:10 ID:q09bmImA0.net
大阪市大、阪大病院の2卓

35: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:05:47 ID:i64g52380.net
これがロボトミー

36: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:06:06 ID:M4zLn9NB0.net
胸骨の圧迫って

39: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:07:33 ID:eYb23Wzn0.net
>>36
それ自体は特に問題ない。心マはそういうもの

38: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:06:42.11 ID:M4zLn9NB0.net
危険だおね

40: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:07:46 ID:l+9ukJ8c0.net
激務で疲れてたとか?

42: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:08:33.00 ID:m9rZVwWl0.net
何重にもミスしてて気の毒。

43: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:09:41 ID:LlhRG36Q0.net
大学病院は、新米の医師・技師・看護師・薬剤師を生きている人間を使って育てるところだからな。

44: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:10:25.23 ID:Gj5X1h550.net
メイロンか〜 
いったいどんだけの量行ったんだろう。。?
いくら8%とかいえメイロン開始直後でこんなに副作用でるのかな? 

造影CTの腎障害でこれ使うのって知らんかったわ
だれか教えて?

442: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 21:14:30.97 ID:RFoO6W050.net
>>44
調べてみたけど、メイロンそのものが造影作用をもたらす訳じゃなく、
造影剤による造影剤腎症を防ぐための緩和剤として予防投与するらしい。
メイロンを投与することで、循環血液量が増加し、尿をアルカリ化する
ことで、尿細管を造影剤から保護されるそうな。

443: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 21:20:12 ID:dJk1K5eS0.net
>>442
上でも書かれてるけど、ガイドライン見れば大差ないし生食でも良くね?ともある
まあ循環量増やすだけならそりゃそうで、
重炭酸使っても悪いことはないけど〜、みたいな煮え切らない内容

444: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 21:25:31.30 ID:lY+/Ono80.net
>>443
報告書ではさらっと書かれているが、
「検査枠に空きがなかったため、本事例においては緊急枠を利用した造影CT検査を行ったが、
必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった。」

ここが問題だろ
最終的に「必ずしも当日緊急で実施する必要性はなかった」と結論づけられている
造影CT検査の緊急依頼を馬鹿医者がなぜしたのか
そもそもこれがなければ生理食塩水を点滴で問題なかったのだ

458: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 21:56:59 ID:W/QrikPl0.net
>>444
普段からすぐ予約枠埋まるから、緊急枠を当日問い合わせて
空いてたらお願い!ってことは結構あるから普段からそんな感じだったのではないかと
で当日昼取れて予備点滴間に合わなかったと

45: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:11:12.22 ID:ORWB0hu30.net
界王様も2倍までにしとけって言ってたもんな

46: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:12:29 ID:0vd8LWoY0.net
医者呼んで、が悲しすぎる

47: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:12:44.87 ID:05/yl/zj0.net
これは死にますわ…

48: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:13:04.98 ID:ZMmdDqCb0.net
勝手に安楽死で世直しwwwwwwwwwwwwwwwwww

50: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:13:15.95 ID:M4zLn9NB0.net
腎不全心不全血管もろもろ

ナニやってた人なんだか

55: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:15:54 ID:0vd8LWoY0.net
>>50
糖尿?
このスタッフの冷たさw

51: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:13:47.47 ID:lPw2cC6l0.net
京大あるある

52: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:13:49.32 ID:yXeaZgzG0.net
なんというか死亡事故のお手本みたいな事例だな
一個のミスに更なるミスが重なって致命的になるっていう類型パターン

53: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:14:13.67 ID:c4OE8Vaf0.net
けどさ
お前らもカルピスの水の量を間違えて6.7倍の濃さにしてしまったことあるだろ?

247: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:26:34.43 ID:tLfX8UZH0.net
>>53
まあ俺のカルピスは元々その濃度だけどな

54: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:14:14.26 ID:05/yl/zj0.net
ひどいなこれ
用量間違えただけでなく
蘇生処置も失敗したんじゃん

56: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:15:59 ID:M4zLn9NB0.net
蘇生して重度障害・・・
じゃなくて殺しちゃったか

57: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:16:01 ID:ZMmdDqCb0.net
もっと死ねばいいのにwwwwwwwwwwwwwww

58: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:16:54.40 ID:zXJ+7Npk0.net
ワーファリンか、もっと薬価が高いリクシアナ辺りの新薬だろうな。
多分この患者さんは透析をしている。

59: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:16:55.29 ID:ji+zlTh80.net
ほんとの医者呼んでくれ〜っ
あーあ、こんなにしてくれちゃって
真田広之

60: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:17:22 ID:g0T1vRqv0.net
間違えたなら仕方ないわ

61: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:17:28 ID:05/yl/zj0.net
>>首のしびれといった症状があり、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>>看護師や医師は

医師いるじゃん

62: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:18:17.12 ID:M4zLn9NB0.net
どっちにしても先はなかったろうけどさ・・・

63: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:18:53 ID:QNmMDo260.net
この前も京大の薬剤部がミリとマイクロ間違えて1000倍量の薬注射して殺してなかったか?

67: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:20:26.31 ID:UaKyJq0O0.net
みんな寝不足なんだよ

68: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:20:54 ID:ji+zlTh80.net
令和 3 年度京大医学部入試
下記の文を読んで誤りをすべて指摘せよ。

69: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:20:56 ID:hrYFmkIc0.net
抗血小板剤や抗凝固剤飲んでるのが分かっても
大出血への対応は困難。
拮抗薬があるのも一部だし。

70: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:21:14 ID:7fRE5zQ90.net
CT検査で殺されるのか

71: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:21:14 ID:R1aiMKia0.net
京大病院か
目一杯搾り取れ

72: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:21:18 ID:57VtEheD0.net
業務上過失致死で刑事的に問われないのか?

73: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:21:33 ID:t6eS5rtF0.net
>内服薬の抗凝固剤に気づくのが遅れた

もう患者の本来の病気、忘れてしもてるやん。
心筋梗塞を何度も造影して、腎機能落としてる患者やろ。

74: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:22:24 ID:vzdHhE3s0.net
炭酸水素ナトリウム(重曹)でガンは治りますか?

75: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:22:44 ID:bvnBulAA0.net
こういうミスも人工知能で防げるだろうに早く導入を

76: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:23:52 ID:TC/14xS50.net
>>75
人工知能「お前ら、俺を神さまかなんかと勘違いしてねえか?」

182: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:57:22.16 ID:bvnBulAA0.net
>>76
不完全な人間よりはマシな不完全さだからよいのだ

77: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:24:55.43 ID:optVaADa0.net
やっぱ医療用ヒューマギアが必要だな
https://img.nekoworks.net/wp-content/uploads/2019/11/EH2D-WNU4AEN7d2.jpg
EH2D-WNU4AEN7d2.jpg

78: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:25:46.75 ID:cbxvUaVN0.net
産医大の切り張りペタペタ並だな。服用薬剤の確認しないところ多過ぎだろ。

79: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:26:06.59 ID:yPOdX/KN0.net
矢張り、京大より府立か。

80: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:26:10.70 ID:M4zLn9NB0.net
人工知能「助からん患者は処分して軽症者に集中するねん」

81: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:26:47 ID:OXtjOsQ40.net
薬剤師の知り合いいるけど
ごくたまに間違って薬渡すことはあるらしい。
ただ患者が文句行ってこなければ問題にならないらしい。
でそのままにしておくケースがほとんどって言ってた。気付かない人がほとんどらしい。
薬剤師も信用しちゃダメだよ。

82: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:27:23 ID:eVqcG4IK0.net
女子医大ならカルテ改ざんして無かった事にされる

83: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:27:30.10 ID:XFIBgODl0.net
肺水腫で心肺停止??

84: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:27:33.96 ID:2oL3rEFZ0.net
「入院患者の場合は腎保護用の生理食塩水を検査前に6時間点滴する必要があったが、
検査までの時間が十分に取れなかったため、代替策として外来患者向けの炭酸水素
ナトリウムを用いたという。」という文章がヤフーニュースにはあるのに、>>1には見当たりませんね。

324: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 19:08:42.44 ID:yJAhjXRj0.net
>>84
もうお話にならないミスの連鎖。
本来は医療ミスは再発防止策の徹底で手打ちなんだろうけど、
この案件は上層部も含めた責任問題になりそう。
看護師、検査技師、医師…
十人単位で人生設計変わるな。

85: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:28:15.36 ID:ln+G4urf0.net
>、「医師を呼んでほしい」と訴えたが、
>看護師や医師は造影剤によるアレルギー反応の有無に気を取られ、
>誤った処方に気づかないまま投与を継続したという。

すげえな
患者が居へん訴えても無視して続けたのかよ

拷問やん

86: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:28:53.04 ID:py/XB6YU0.net
重曹(炭酸水素ナトリウム)でガンが治ります、ってやつか?
えらいタイムリーな事件だな

87: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:29:22.95 ID:obcHvwNf0.net
こんな間違いされるんじゃの素人がやるのと変わらんやん。
資格なくせよ

88: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:29:31.37 ID:zF16QH6L0.net
日本の理系エリートww

89: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:29:45.04 ID:F5TvqQfp0.net
男性看護士のわいせつ行為があったのも京大病院だったな

90: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:29:49.60 ID:+8XosxBP0.net
ミスしてもリカバリ能力がないんじゃあな

358: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 20:03:38.77 ID:9w4WKBw40.net
>>90
これ重要だよなー

91: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:29:54.62 ID:19og4ClP0.net
http://www.care-mane.com/news/659.html?CID=&CP=1
どこの病院でも起こるのね。

92: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:30:08.30 ID:tOrEI3Ho0.net
CTもヤバイんだな こええ

93: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:30:22.63 ID:8DITp5X20.net
殺人鬼の名前出さないんだw

95: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:31:26 ID:ziZP+X950.net
ノーベル医学生理学賞返上しれ

96: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:31:28 ID:9cwWSlqL0.net
電解質異常か

97: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:31:36 ID:UXwxSY+T0.net
優秀な医者優秀な薬剤師優秀なナースがいてもこれだから

98: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:32:40.96 ID:gwcElPDe0.net
親父が入院したとき「心臓が止まったとき心臓マッサージをすることに同意するか」って質問があって
「普通やるんじゃないの?」と思って先生に理由を聞いてゾッとした

101: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:05.06 ID:2tr4NhEv0.net
>>98
理由は?

107: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:22.18 ID:gwcElPDe0.net
>>101
高齢の人にやると肋骨がどんどん折れるんだってさ

175: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:52:34 ID:2tr4NhEv0.net
>>107
なるほど

122: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:39:01 ID:bQf4VU2o0.net
>>98
基本的に急変したらやるけど
蘇生しても難しいターミナルや老人とかの場合そのまま行かせてあげるかって事にだよ
想像つかないだろうけど

535: 名無しさん@1周年 2019/11/20(水) 05:37:13.94 ID:qSlR4LFf0.net
>>98
親が高齢の場合、入院するたびにそういう質問への答えを迫られるし
病院によっては同意書を書かされる

息子や娘としても、いつお別れが来ても慌てないよう、覚悟を決めなければいけない

99: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:02.69 ID:fsR/CSIx0.net
出血って胸骨折れるまで心臓マッサージしたのか?
なんかほとんど殺人じゃん

110: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:50.75 ID:9cwWSlqL0.net
>>99
肋骨折れる事はあるよ
それ恐れるより心肺蘇生する方が大事だから
ミスは抗凝固剤行ってることに気がつかった事かね

124: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:39:15 ID:fsR/CSIx0.net
>>110
恐怖過ぎる

100: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:03.87 ID:cbxvUaVN0.net
ステンド一本入れるだけで済んだかもしれんのに、怖いわ〜

102: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:17.61 ID:9cwWSlqL0.net
腎機能障害に心疾患か
動脈硬化ありで
ベースは糖尿病とかかなあ

103: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:19.65 ID:Y3sXSPfw0.net
メイロンで造影剤の腎保護ってエビデンスあるんか
生食点滴でよかったやろ

112: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:35:53.38 ID:XFIBgODl0.net
>>103
推奨グレードBだって

CIN発症予防に重炭酸ナトリウム(重曹)液投与は推奨されるか?

https://www.jsn.or.jp/topics/news/20180419-public-comm/07.pdf

138: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:43:27.27 ID:GmK5pZWN0.net
>>112
チラ見してみたら
重曹でも生食でも差はなさそうって感じなのかな
生食で良かったんじゃないの

114: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:36:42.29 ID:hjMdg6Dr0.net
>>103
日本腎臓学会みるとグレードBのエビデンスだな

104: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:42.37 ID:05/yl/zj0.net
まあ確かに症状としてはまずアレルギー疑う罠
まさか薬剤ミスってるとは思いもしないだろうね

105: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:33:42.86 ID:/hww7aaF0.net
殺人者の名前出ないんだな

106: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:08.67 ID:qp0Q8vJD0.net
どう考えても体調が悪化したと感じたら自分で点滴を引き抜いちゃえば・・と思う
医者はブチ切れるだろうけど。

108: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:47.79 ID:OZ4tyuSd0.net
怖いなあ。患者側では防ぎようがない。
その京大病院に行かない事か。
怖い怖い。

109: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:34:50.58 ID:4/SgQiV00.net
>>1
ミスの連鎖じゃないか…怖いな

111: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:35:37.35 ID:1KC98RTq0.net
>心臓マッサージに伴う胸骨の圧迫が要因とみられる肺からの出血が止まらなくなった

交通事故現場などで下手にマッサージをするとヤバいね
怖いわぁ

119: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:38:05 ID:7MujFMOy0.net
>>111
やらなくても死ぬからとりあえずやっといたほうがいいんだよ

113: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:36:13.39 ID:bCXvBrhp0.net
メイロン?
腎保護に使うの知らんかったけど
生食負荷ではいかんかったのか?

115: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:37:20.46 ID:XFIBgODl0.net
メイロン84を250mL投与したら、食塩換算で14.6gになるけど、これくらいで心停止するかな?

142: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:44:01.90 ID:tL5lrszn0.net
>>115
どんだけの量をどれくらいの速度で入れたかわからんが、
ボーラスで入れりゃ別だけど滴下でワンボトル
全開で入れても即死的じゃない量というのが
ワンボトルの一つの目安のように思うし、
どんな入れ方したんだろう。

まあ、うっかり全開、たまたま心停止かもしれんけど。

154: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:46:59.55 ID:XFIBgODl0.net
>>142
腎機能障害のある心不全というから、利尿がつかずに肺水腫で心肺停止ということかな?

166: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:49:37.57 ID:XFIBgODl0.net
>>142
メイロン静注8.4% バッグ(250mL)1000mL(4bag)を処方したら
全部いれたら食塩にして58.4gか。
利尿つかなけりゃ肺水腫になるだろうな。

116: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:37:39 ID:bCXvBrhp0.net
心不全があるからかなぁ
長時間投与とかは無理か

117: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:37:45 ID:M4zLn9NB0.net
塩なかったのでふくらし粉使ったか

118: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:37:48 ID:GmK5pZWN0.net
造影剤投与にあたってメイロンが腎保護作用あるっていうエビデンスあるの?
生食を前後に投与するってのが普通じゃないのか?

125: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:39:25 ID:XFIBgODl0.net
>>118
>112

120: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:38:16 ID:ixbjge3r0.net
医師も看護師も過労で朦朧としてるからなあ
確率的にどうしようもない

121: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:39:00 ID:XFIBgODl0.net
 心肺蘇生のときにはメイロンをボトルで全開で滴下していた時代があったなぁ。
ACLS登場前の昔話だけど。

123: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:39:08 ID:hjMdg6Dr0.net
てか炭酸水素ナトリウムって8.4%は20ml規格で1.26%が1000ml規格なのに間違えるって相当だな。
meqで書いてないからよくわからんな。

127: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:40:26 ID:XFIBgODl0.net
>>123
メイロン8.4%は250mLボトルもあるよ。

126: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:39:26 ID:OZ4tyuSd0.net
CTを取るための造影剤を点滴されて
死ぬのかあ。日常にありそうなので
点滴するときはしつこく医者や看護婦に
問い詰めないかんなあ。嫌がられても
死ぬよりマシだしw

128: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:40:29 ID:cbxvUaVN0.net
>>126
混乱して間違われるかもよw

132: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:41:25.04 ID:XCflXav50.net
>>128
これw

133: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:41:34.36 ID:qp0Q8vJD0.net
>>126
あんまりしつこく聞くと「殺すぞ!!」って言われるよ

129: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:40:29 ID:Werun8aY0.net
検査薬剤って個人処方じゃなくて検査室在庫から使うのかね

139: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:43:35.11 ID:bhNOUXF90.net
>>129
薬局通さないとこういう事になるよな
在庫の横流しもしほうだい

130: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:41:15.69 ID:7fIvvmTK0.net
無能ばかりのヒューマンミスやな

AIカルテなら一瞬で判断する事案やね。

131: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:41:23.46 ID:n+nbtZ3r0.net
こわ

134: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:42:07 ID:XFIBgODl0.net
腎機能障害のある心不全に食塩14.6g相当を付加したら肺水腫だろうな。
健常人なら耐えただろうけど。

151: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:45:59.93 ID:vulL6kMf0.net
>>134
電解質異常で心臓止まるんじゃないの

腎不全患者でも電化製品異常で入院即CCU送りの人とかいるよね

135: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:42:25 ID:JHYfd8gp0.net
わざわざ重曹使う病院があるんだな

136: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:42:40 ID:skDKMIgL0.net
昨日ダイソーで重曹とクエン酸を買ったわ

137: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:42:43 ID:u2+RriJH0.net
これは訴えられても仕方ない
ダブルチェックとかないの?

140: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:43:37.72 ID:PCocnXJ30.net
文系がミスリーディングな文章書くな

141: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:43:59.24 ID:ZK6UqUOe0.net
大学病院って明らかに意図的な実験を医療事故って言ってないか
間違えるにしても有り得ない量を投与って東京女子医大でもあった
2歳の子供にとんでもない量の薬物を投与…

163: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:48:44.59 ID:vulL6kMf0.net
>>141
京大で大きな事故は蒸留水とアルコール間違って患者殺したあれだな
看護師のミスで
あれから看護部長も外から迎えて
20年くらい前から

193: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 17:01:04 ID:6C+lowWl0.net
>>163
呼吸器加湿の作用水を間違えたやつ?

143: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:44:14.89 ID:Htk8SI9F0.net
医者「早く医者呼んで!!」

146: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:44:51.24 ID:cbxvUaVN0.net
>>143
皮膚科でよい?

152: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:46:43.15 ID:u8NreIar0.net
>>143
「何か?」

144: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:44:33.55 ID:HdNXQS2C0.net
ミスの許されない仕事は大変だ
そしてリカバリも出来ないとは

145: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:44:40.55 ID:DBilaWOl0.net

155: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:47:30 ID:hjMdg6Dr0.net
>>145
それだな。
4袋って1時間で落とすとかおかしいと普通、思わんのかね。

545: 名無しさん@1周年 2019/11/20(水) 06:11:57.15 ID:RobJMjD00.net
>>145 もなかなか….w

プロタノールを医者にプロタミンだって言い張られて茄子が打ちそうになったり

心外?
上が変わってもカルチャーは相変わらずなのかねえ

147: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:45:20 ID:f5h3eFly0.net
俺ならヤバイと思って点滴引っこ抜くわ

148: 名無しさん@1周年 2019/11/19(火) 16:45:51.61 ID:NCB7h8eC0.net
アホ病院による典型的医療事故

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